湘潭市人民政府办公室关于印发《湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度实施办法（试行）》的通知
湖南省湘潭市人民政府办公室
潭政办发〔２００５〕３３号
湘潭市人民政府办公室关于印发《湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度实施办法（试行）》的通知
各县（市）区人民政府，市直机关各单位：
《湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度实施办法（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○五年九月十四日
湘潭市城乡特困家庭医疗救助制度
实施办法（试行）
第一条 为贯彻落实党的十六大和十六届三中全会确定的社会保障体系建设目标和国务院有关文件精神，进一步健全和完善我市社会保障体系，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发〔２００５〕１０号）和《民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发〔２００３〕１５８号）以及《湖南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（湘政办发〔２００５〕３１号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡特困家庭医疗救助制度是指对因患重大疾病造成不能维持基本生活的城市低保对象和农村特困家庭给予适当补助，以缓解其因病致贫程度的一种制度。建立城乡特困家庭医疗救助制度要遵循以下原则：
（一）自救互助为主、政府救助为辅的原则；
（二）救助水平与经济社会发展水平、政府支付能力相适应的原则；
（三）低标准起步、逐步扩展、分类施救的原则；
（四）制度统一、管理规范、公开公正的原则；
（五）属地管理的原则；
（六）城乡一体、整体推进的原则。
第三条 凡持有《城市居民最低生活保障金领取证》，《农村居民最低生活保障金领取证或特困证》或《农村五保户供养证》的城乡特困家庭成员以及经县级人民政府批准的其他需要特殊救助的对象，均属城乡特困家庭医疗救助的范围。
第四条 属于城乡特困家庭医疗救助范围的城乡特困居民，因患大病，个人负担医疗费用过高，以致难以维持家庭基本生活的，政府给予适当救助。
城乡特困家庭医疗救助对象全年个人累计享受城乡医疗救助金额原则上不超过所在县（市）区人民政府规定的城乡医疗救助标准。
城乡特困家庭医疗救助对象的具体条件、疾病的种类、救助范围、救助标准（幅度）和计算方法、救助金发放的时间和方式以及不予救助的条件等由各县（市）区人民政府确定。
国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予适当补助。
第五条 申请人申请城乡特困家庭医疗救助，应在规定时间内向户口所在地居（村）民委员会 提交城乡医疗救助书面申请，并如实提交下列材料：
（一）申请人户口簿及居民身份证原件和复印件；
（二）《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村五保户供养证》、《农村居民最低生活保障金领取证或特困证》或县级人民政府规定的证明其他特殊困难群众身份的证明、证件；
（三）当年已支付的大病、重病的医疗诊断、医疗费用收据及必要的病历资料；
（四）已参加城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗的申请人，需提供医疗费用报销凭证或补助凭证；
（五）单位已报销医疗费用的凭证和已享受政府其他医疗救助和社会互助帮困的情况证明；
（六）其他应予提供的证明材料。
第六条 居（村）民委员会组织人员对申请人提交的材料进行调查核实，民主评议，张榜公示。公示无异议后，填写《城乡医疗救助申请审批表》，居（村）民委员会签署意见后报街道办事处或乡镇人民政府审核。
街道办事处或乡镇人民政府对上报的《城乡医疗救助申请审批表》和相关材料进行逐项审核。根据需要，街道办事处或乡镇人民政府可以采取入户调查、邻里访问以及函调索证等方式，对申请人的医疗费用支出和家庭经济状况等有关情况进行调查核实。对符合城乡医疗救助条件的，在《城乡医疗救助申请审批表》中填写救助意见和建议救助金额，报县（市）区民政局核准；对不符合条件的，应说明理由并通过居（村）民委员会告知申请人。居（村）民委员会对街道办事处或乡镇人民政府的审核结果进行第二次张榜公示。
县（市）区民政部门对街道办事处或乡镇人民政府上报的《城乡医疗救助申请审批表》和相关材料进行复查审核。对符合城乡医疗救助条件的，在《城乡医疗救助申请审批表》中签署审批意见；对不符合城乡医疗救助条件的，说明理由并通过基层单位通知申请人。居（村）民委员会对县（市）区民政局的审批结果进行第三次张榜公示。
第七条 各县（市）区人民政府要建立医疗救助基金。救助基金主要来源：地方财政预算安排；上级转移支付补助；社会捐赠以及其它资金。
（一）各县（市）区财政部门于每年初根据实际需要和财力情况安排医疗救助资金，列入当年财政预算。
（二）市级财政按全市总人口每人每年０．３元的标准预算安排城乡医疗救助资金，对县（市）区城乡医疗救助给予适当补助。具体补助办法由市民政局、市财政局根据各地城乡医疗救助人数、财政状况以及工作绩效等因素确定。
（三）上级医疗救助资金转移支付补助。
城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户。各级财政、民政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。当年节余的，结转下年使用。
第八条 设立城乡特困家庭医疗救助定点医院。县（市）区可在中心城区确定１～２所医院为定点医疗救助单位，远离中心城区的乡（镇）可以将乡镇卫生院作为定点医疗救助单位。医疗救助对象到定点医院就诊时凭医疗救助卡免收挂号费、减半收取诊疗费。
定点医院由民政、卫生部门授牌，并向社会公开。需转到非定点医疗卫生机构就诊的，必须向县级民政部门备案。
第九条 城乡医疗救助工作在所在县（市）区人民政府领导下，由民政部门牵头组织实施，卫生、药监、劳动保障、财政、审计、监察等有关部门各负其责，积极配合，共同抓好落实。
（一）卫生、药监部门要加强对提供城乡医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，规范医疗服务行为，督促医疗卫生机构按规定降低对城乡低保对象、特困对象的医疗费用，提高服务质量。
（二）劳动保障部门要配合做好医疗救助制度试点与城镇职工基本医疗保险制度的有关衔接工作，主要是对城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险并享受大病医保但医疗费用个人仍然难以承担的人员提供有关情况，配合民政部门搞好医疗救助衔接。
（三）财政部门要会同民政部门制定医疗救助基金管理办法，落实城乡医疗救助所需资金和必要的工作经费，并及时足额拨付到位。
（四）审计、监察、财政部门负责对城乡医疗救助资金实施财务审计和监督，确保城乡医疗救助资金使用合理，杜绝挤占挪用等违纪违规行为。
（五）有关单位、组织和个人应当如实提供相关情况，配合城乡医疗救助工作机构开展调查。
第十条 各县（市）区人民政府要根据本办法制定城乡医疗救助具体实施办法。
第十一条 本办法自２００５年１０月１日起试行。
温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法
浙江省温州市人民政府
温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法
温政令第115号
《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。
市 长 赵一德
二○一○年一月二十二日
温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法
第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：
（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。
（二）市区户籍的灵活就业人员。
第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：
（一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。
（二）职工以本人上一年度月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。
第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。
第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。
本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。
第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。
第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。
一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。
第八条 本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。
第九条 本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。
本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前已退休、退职的，按照前款规定执行。
第十条 本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一年度全省月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。
第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一年度全省月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄；缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。
第十二条 本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一年度全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。
享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。
第十三条 本办法实施后改制的企（事）业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。
第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。
门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。
城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。
第十五条 个人帐户按照下列规定划建：
（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。
（二）根据不同年龄段，按上一年度全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：
1.45周岁以下的，按1%划入；
2.45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；
3.退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；
4.70周岁（含）以上的，按2.3%划入。
第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。
第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：
（一）个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。
（二）个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。
第十八条 个人帐户按照下列规定管理：
（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本年度（医疗保险年度，下同）内调剂使用。
（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一年度起予以调整。
（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。
（四）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人。
（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当年度个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。
（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。
（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。
第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。
第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。
参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整。
第二十一条 医疗保险年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：
（一）门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。
（二）门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：
1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；
2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；
3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；
4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。
（三）超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。
温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。
第二十三条 企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发〔2004〕49号文件规定给予补助；但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发〔2004〕49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。
建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%；但改制企（事）业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发〔2001〕30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。
第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。
用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。
灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。
第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。
医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。
第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。
参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。
参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。
第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同）,医疗费回所辖医保经办机构结算。
第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。
第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：
（一）未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。
（二）住院期间发生的门诊医疗费。
（三）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。
第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。
门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。
第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。
第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。
